Bệnh võng mạc tiểu đường là gì? Các bài nghiên cứu khoa học

Giới thiệu về bệnh võng mạc tiểu đường

Bệnh võng mạc tiểu đường (Diabetic Retinopathy - DR) là một biến chứng vi mạch mạn tính của bệnh đái tháo đường, xảy ra do tổn thương hệ vi tuần hoàn tại võng mạc. Võng mạc là lớp mô thần kinh ở mặt trong đáy mắt, đảm nhiệm chức năng thu nhận tín hiệu ánh sáng và truyền thông tin đến não qua dây thần kinh thị giác. Tổn thương tại đây có thể dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng hoặc mù lòa không hồi phục nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Theo số liệu từ National Eye Institute (NEI), khoảng 1/3 người bệnh đái tháo đường mắc võng mạc tiểu đường, và trong số đó có đến 10% cần điều trị tích cực để ngăn ngừa mất thị lực. DR thường tiến triển âm thầm qua nhiều năm mà không có triệu chứng rõ ràng, do đó sàng lọc định kỳ có vai trò then chốt.

Bệnh có thể xảy ra ở cả đái tháo đường typ 1 và typ 2. Cơ chế tổn thương chủ yếu liên quan đến tình trạng tăng glucose máu kéo dài làm phá hủy cấu trúc thành mạch, gây rò rỉ huyết tương, vi xuất huyết, thiếu máu cục bộ võng mạc và kích thích tăng sinh mạch máu bất thường. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở người trưởng thành trong độ tuổi lao động.

Sinh lý bệnh và cơ chế tổn thương

Ở người mắc đái tháo đường, nồng độ glucose máu tăng cao kéo dài làm hoạt hóa các con đường chuyển hóa gây stress oxy hóa, tích tụ sản phẩm glycat hóa cuối cùng (AGEs), và tăng hoạt tính của protein kinase C (PKC). Những yếu tố này góp phần phá hủy hàng rào máu–võng mạc, làm rò rỉ dịch và protein vào trong mô võng mạc, gây phù nề và tổn thương cấu trúc tế bào nội mô mạch máu.

Đặc điểm sinh lý bệnh điển hình bao gồm mất tế bào pericytes (tế bào bao quanh mao mạch), dày màng đáy, hình thành vi phình mao mạch, và tắc nghẽn mao mạch. Sự thiếu oxy tại chỗ dẫn đến tăng biểu hiện yếu tố tăng trưởng nội mô mạch (VEGF), thúc đẩy sự hình thành các mạch máu tân sinh dễ vỡ. Những mạch máu mới này không bền vững, dễ gây xuất huyết, tăng nguy cơ phù hoàng điểm và bong võng mạc.

Vai trò trung tâm của VEGF trong sinh bệnh học DR đã được xác lập trong nhiều nghiên cứu. VEGF kích hoạt tân sinh mạch, tăng tính thấm thành mạch và thúc đẩy viêm nội mô. Đây cũng chính là đích điều trị chính của nhiều thuốc sinh học hiện nay trong điều trị DR và phù hoàng điểm tiểu đường (DME).

Phân loại và giai đoạn tiến triển

DR được chia thành hai thể chính dựa trên sự hiện diện của mạch máu tân sinh:

• DR không tăng sinh (NPDR): là giai đoạn sớm, chưa có mạch máu mới. Tổn thương điển hình gồm vi phình mao mạch, xuất huyết chấm và xuất tiết lipid (xuất tiết cứng).
• DR tăng sinh (PDR): là giai đoạn nặng với sự xuất hiện của mạch máu tân sinh, xuất huyết dịch kính, tăng nguy cơ bong võng mạc kéo theo nguy cơ mất thị lực vĩnh viễn.

Hiệp hội Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) phân chia DR thành các mức độ như sau:

Phân loại	Mô tả
Không DR	Không phát hiện tổn thương võng mạc
DR nhẹ không tăng sinh	Vi phình mao mạch đơn độc
DR trung bình	Xuất huyết chấm, vi phình, xuất tiết cứng, số lượng ít
DR nặng	Xuất huyết nhiều, bất thường tĩnh mạch, vùng thiếu máu rộng
DR tăng sinh	Có mạch máu tân sinh, nguy cơ xuất huyết và bong võng mạc

Mỗi giai đoạn cần tiếp cận điều trị và theo dõi khác nhau, đặc biệt khi xuất hiện phù hoàng điểm đi kèm, làm giảm thị lực trung tâm nghiêm trọng.

Triệu chứng lâm sàng

Trong giai đoạn đầu, DR thường không có biểu hiện lâm sàng. Đây là lý do tại sao bệnh nhân tiểu đường nên được kiểm tra đáy mắt định kỳ, kể cả khi không có vấn đề về thị giác. Khi tổn thương tiến triển, các triệu chứng bắt đầu xuất hiện tùy theo vị trí và mức độ tổn thương.

Triệu chứng thường gặp:

• Nhìn mờ, giảm thị lực trung tâm hoặc ngoại biên
• Nhìn thấy các đốm đen nhỏ bay lơ lửng (floaters)
• Biến dạng hình ảnh (metamorphopsia)
• Thị lực dao động, kém trong ánh sáng yếu
• Mất thị lực đột ngột nếu xuất huyết dịch kính nhiều

Phù hoàng điểm tiểu đường (DME) là biến chứng thường đi kèm với mọi giai đoạn DR và là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở bệnh nhân tiểu đường. Tình trạng này xảy ra khi chất dịch thấm từ mao mạch rò rỉ vào vùng hoàng điểm, làm sưng lớp võng mạc trung tâm.

Yếu tố nguy cơ và cơ địa dễ mắc

Không phải tất cả bệnh nhân đái tháo đường đều phát triển biến chứng võng mạc, nhưng nguy cơ tăng lên đáng kể nếu có các yếu tố thuận lợi. Thời gian mắc bệnh là yếu tố quan trọng nhất: tỷ lệ mắc DR tăng theo số năm sống chung với bệnh tiểu đường.

Danh sách các yếu tố nguy cơ đã được xác nhận:

• Đái tháo đường trên 10 năm
• Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c > 7%)
• Tăng huyết áp mạn tính
• Rối loạn lipid máu (tăng triglycerid và LDL-C)
• Thai kỳ ở phụ nữ có đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2
• Bệnh thận mạn (tăng creatinine, đạm niệu)

Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng kiểm soát tốt glucose máu có thể làm giảm nguy cơ tiến triển DR đến 76% và giảm nguy cơ phù hoàng điểm đến 45%. Mối liên hệ giữa chỉ số HbA1c và xác suất tiến triển DR có thể mô tả theo hàm tỉ lệ: $P(\text{DR}) \propto \text{HbA1c}$

Các phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán DR dựa vào lâm sàng nhãn khoa kết hợp hình ảnh học võng mạc. Khám đáy mắt bằng soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp là phương pháp nền tảng. Tuy nhiên, để đánh giá mức độ tổn thương chính xác hơn, các kỹ thuật hiện đại được sử dụng rộng rãi.

Danh sách các phương tiện chẩn đoán hỗ trợ:

• Fundus photography: chụp ảnh đáy mắt màu giúp lưu trữ, so sánh tiến triển tổn thương
• OCT (Optical Coherence Tomography): đánh giá cấu trúc lớp võng mạc và phù hoàng điểm
• Fluorescein Angiography: tiêm thuốc cản quang để xác định tắc mao mạch, rò rỉ dịch, tân mạch
• OCT-A (OCT Angiography): phương pháp không xâm lấn đánh giá mạch máu võng mạc

Trong bối cảnh y tế cộng đồng, sàng lọc DR bằng trí tuệ nhân tạo (AI) đang được ứng dụng. Năm 2018, FDA đã phê duyệt hệ thống IDx-DR, thiết bị AI đầu tiên có khả năng tự động phát hiện DR từ ảnh chụp đáy mắt không giãn đồng tử.

Phương pháp điều trị

Điều trị DR phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và có mục tiêu làm chậm tiến triển, cải thiện thị lực, phòng ngừa mù lòa. Trong giai đoạn không tăng sinh nhẹ, kiểm soát chuyển hóa toàn thân là chiến lược chính. Khi có tổn thương phù hoàng điểm hoặc tăng sinh mạch máu, can thiệp nhãn khoa chuyên sâu là cần thiết.

Các biện pháp điều trị hiện nay:

• Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF: Aflibercept, Ranibizumab, Bevacizumab giúp giảm phù hoàng điểm và co hồi mạch máu tân sinh
• Laser quang đông võng mạc (PRP): phá hủy vùng võng mạc thiếu oxy để ức chế VEGF
• Corticosteroid nội nhãn: Dexamethasone implant hoặc triamcinolone trong một số trường hợp kháng VEGF
• Phẫu thuật cắt dịch kính (vitrectomy): khi có xuất huyết dịch kính kéo dài, bong võng mạc co kéo hoặc tân mạch nghiêm trọng

Ngoài các can thiệp tại mắt, việc điều trị đồng thời các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid và bệnh thận mạn đóng vai trò thiết yếu trong hiệu quả điều trị toàn diện.

Tiên lượng và phòng ngừa

Bệnh DR có thể được phòng ngừa hiệu quả thông qua kiểm soát chặt chẽ chỉ số đường huyết, huyết áp và lipid máu. Theo WHO Global Diabetes Compact 2022, việc tuân thủ điều trị toàn diện có thể giảm tới 90% nguy cơ mù lòa liên quan đến đái tháo đường.

Khuyến cáo phòng ngừa DR:

• Kiểm tra đáy mắt định kỳ: mỗi năm một lần cho tất cả người bệnh tiểu đường
• Giữ HbA1c dưới 7%, huyết áp dưới 140/90 mmHg
• Kiểm soát lipid máu (LDL-C < 100 mg/dL)
• Ngưng hút thuốc lá, tăng cường hoạt động thể chất

Phụ nữ mang thai có tiểu đường cần khám đáy mắt ít nhất mỗi 3 tháng, do nguy cơ DR tiến triển nhanh trong thời kỳ thai nghén. Ngoài ra, giáo dục bệnh nhân và cải thiện tiếp cận dịch vụ chăm sóc mắt tại tuyến cơ sở là chìa khóa trong phòng chống DR trên quy mô cộng đồng.

Tài liệu tham khảo

1. National Eye Institute. Diabetic Retinopathy. https://www.nei.nih.gov
2. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern Guidelines – Diabetic Retinopathy. https://www.aao.org
3. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care. 2003;26(9):2653–2664.
4. FDA. First AI-based device approved to detect diabetic retinopathy. https://www.fda.gov
5. World Health Organization. Global report on diabetes. https://www.who.int